• Prüfankündigung auch am Sonntag
• VRiLG a.D. Bräutigam durfte nicht entscheiden
• Wohngruppenzuschlag § 38a SGB XI für Hilfeempfänger ausgeschlossen
• Begründung des BSG-Urteils zur Kündigung des Qualitätszuschlages

Prüfankündigung auch am Sonntag

Der Prüfdienst der PKV hält sich an den Wortlaut des Gesetzes (§ 114 a SGB XI) und kündigt die Prüfung in ambulanten Pflegeeinrichtungen auch an einem Sonntag an. Ob dies dem Sinn und Zweck des Gesetzes Rechnung tragen kann, scheint gleichgültig. Da Pflegedienstleitungen in der ambulanten Pflege oft selbst in die direkte Pflege eingebunden sind, ist durch das Gesetz die Ankündigung der Prüfung am Vortag angeordnet. Die organisatorische Durchführung und Anwesenheit der Pflegedienstleitung soll dadurch sichergestellt werden. Den Landesverbänden der Pflege-kassen als auch dem Vorstand des Verbandes der PKV wurde Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Wenn sich Nichts ändert, schließen Sie am Montag gemeinsam mit dem Prüfdienst ohne Ankündigung zur Prüfung die Tür zum Büro auf.
(Az. 2 AZR 140/12)

zurück

VRiLG a.D. Bräutigam durfte nicht entscheiden

Das LSG Berlin-Brandenburg (L 1 KR 341/11) erklärte mit Urteil vom 18.01.2013 die Benennung der Schiedsperson Bräutigam durch das Land Brandenburg in dem Verfahren eines einzelnen Pflegedienstes gegen die Landesverbände der Kranken-kassen in Brandenburg für rechtswidrig. Damit ist auch der spätere Schiedsspruch des Herrn Bräutigam zum Vertrag nach § 132a Abs.2 SGB V unwirksam. Das Land Brandenburg hatte einseitig nur den Vorschlag der Landesverbände und die vermeintliche Eignung der Schiedsperson geprüft, ohne sich mit dem Vorschlag des Pflegedienstes (Herr Fligg) ernsthaft auseinander zu setzen. Das war ermessensfehlerhaft, so urteilte das LSG auf die Berufung des Pflegedienstes.

Das Land Brandenburg beabsichtigt, gegen das Urteil des LSG Revision zum BSG einzulegen.

zurück

Wohngruppenzuschlag § 38a SGB XI für Hilfeempfänger ausgeschlossen

Brief eines Pflegedienstes (Auszug, mit kleinen Änderungen) an den Senator für Gesundheit und Soziales von Berlin nach Beratung durch Rechtsanwalt Lehmann

Sehr geehrter Herr Czaja,

… Mit Sorge lese ich die gegenwärtig vom Bezirksamt Neukölln verschickten Schreiben zur Anrechnung des "Wohngruppenzuschlags" nach § 38 a SGB XI in Verbindung mit Ihrem Rundschreiben (06/2012). Es könnte der Eindruck entstehen, dass bewusst entgegen § 38 a SGB XI die Bezirksämter angewiesen sind, grundsätzlich 200 EUR im Rahmen … der Hilfe zur Pflege in Wohngemeinschaften in Abzug zu bringen. Richtig ist, dass der Wohn-gruppenzuschlag eine zweckgebundene Geld-Leistung der Pflegeversicherung ist. Diese … wird zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation und Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft gewährt - siehe Begründung zum Gesetzentwurf PNG S.74 zu Nummer 13 (§ 38 a ) … Beispielhaft wird angeführt, dass die Verwendung für verwaltende Tätigkeiten neben der bereits über die Sachleistung der Pflegeversicherung finanzierten Pflege- und Betreuungs-tätigkeit eingesetzt werden soll. Demzufolge steht dem Hilfebedürftigen dieser Wohngruppenzuschlag nicht als Vergütung für Pflegesachleistungen oder als Einkommen (§ 13 Abs.5 SGB XI) zur Verfügung. Eine Anrechnung kann (darf) nicht erfolgen.
Die organisatorische und verwaltende Tätigkeit in einer Wohngemeinschaft wird gegenwärtig nicht von einem der LK´s abgedeckt. Es kann also keine Überschneidungen geben, welche zu einer Anrechnung führen würden.
Das Bezirksamt Neukölln lässt sich ohne gesetzliche Grundlage dazu hinreißen zu erklären, dass der Wohngruppenzuschlag inhaltlich der Hilfe zur Pflege nach den Bestimmungen des SGB XII entspricht. Soweit geht nicht einmal Ihr Rund-schreiben - auch wenn der Eindruck entstehen könnte.

Ich ersuche um Stellungnahme und Klarstellung gegenüber den Bezirksämtern und Leistungserbringern, dass eine pauschale Anrechnung in Höhe von 200 EUR auf die Leistungen der Hilfe zur Pflege in Wohngemeinschaften nicht zulässig ist.

Mit freundlichen Grüßen …

zurück

Begründung des BSG-Urteils zur Kündigung des Qualitätszuschlages

Die AOK Nordost wurde mit Urteil des BSG vom 22.11.2012 verpflichtet, den Qualitätszuschlag von 3 % der Gesamtvergütung für mehrere Jahre an einen Berliner Pflegedienst nachzuzahlen.

Das BSG hält die (Teil-) Kündigung des Vertrages nach § 132a Abs.2 SGB V für unwirksam. Die Ausübung des Kündigungsrechts durch die AOK war widersprüchlich, rechtsmissbräuchlich und damit unzulässig, da über die Fortführung der Qualitätsvereinbarung verhandelt werden sollte. Der Gesetzgeber, so das BSG, sieht jedoch für den Fall der Nichteinigung ein Schiedsverfahren und nicht die Kündigung der Vergütungsregelung vor. Der Pflegedienst hat Anspruch auf den Qualitätszuschlag für die gesamte streitgegenständliche Zeit, da sich die AOK im sog. Annahmeverzug befand - also die Leistungen entsprechend der Qualitätsvereinbarung nach Kündigung nicht mehr angenommen hat. Die AOK beharrte auf der Gültigkeit der Kündigung und muss nun zahlen.

Die AOK-Nordost wird in den nächsten Wochen die Ansprüche der anderen Berliner Pflegeeinrichtungen auf Nachzahlung der Qualitätszuschläge zu prüfen und auszugleichen haben. Nach Urteilsverkündung hatte eine erhebliche Zahl weiterer Pflegeinrichtungen ihre Ansprüche beziffert.

zurück